穿刺活检与腹水细胞学检查用于晚期卵巢癌新辅助化疗前诊断的中国专家共识（2022年版）

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(9)：912-919

DOI：10.19538/j.fk2022090111

【引用本文】中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国初级卫生保健基金会妇科肿瘤专业委员会.穿刺活检与腹水细胞学检查用于晚期卵巢癌新辅助化疗前诊断的中国专家共识（2022年版）（2022年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(9)：912-919.

作者：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组 中国初级卫生保健基金会妇科肿瘤专业委员会

基金项目：国家自然科学青年基金（81902670）；四川省科技计划重点研发项目（2019YFS0036）

通讯作者：张国楠，电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院，四川 成都610041，电子信箱：[e-mail]；向阳，中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，电子信箱：[e-mail]；狄文，上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127，电子信箱：[e-mail]

主审专家：郎景和（中国医学科学院北京协和医院）；谢幸（浙江大学医学院附属妇产科医院）；孔北华（山东大学齐鲁医院）

执笔者：张国楠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；王登凤（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；刘爱军（解放军总医院第七医学中心）；朱熠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；张晶（解放军总医院第一医学中心）；纪妹（郑州大学第一附属医院）；彭澎（中国医学科学院北京协和医院）；梁志清（陆军军医大学附属第一医院）；刘崇东（首都医科大学附属北京朝阳医院）；贾世军（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）

参与编写及讨论的妇科肿瘤专家（按姓氏汉语拼音排序）：蔡云朗（东南大学附属中大医院）；曹冬焱（中国医学科学院北京协和医院）；陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；程文俊（南京医科大学第一附属医院）；崔竹梅（青岛大学附属医院）；狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）；冯炜炜（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；顾宇（中国医学科学院北京协和医院）；哈春芳（宁夏医科大学总医院）；贺红英（广西柳州市柳铁中心医院）；胡辉权（川北医学院附属南充市中心医院）；纪妹（郑州大学第一附属医院）；姜洁（山东大学齐鲁医院）；蒋芳（中国医学科学院北京协和医院）；康山（河北医科大学第四医院/河北省肿瘤医院）；孔北华（山东大学齐鲁医院）；郎景和（中国医学科学院北京协和医院）；李斌（中国医学科学院肿瘤医院）；李俊东（中山大学肿瘤防治中心）；李小平（北京大学人民医院）；梁志清（陆军军医大学附属第一医院）；刘崇东（首都医科大学附属北京朝阳医院）；娄阁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；马彩玲（新疆医科大学第一附属医院）；马晓欣（中国医科大学附属盛京医院）；孟元光（解放军总医院妇产医学部）；彭澎（中国医学科学院北京协和医院）；曲芃芃（天津市中心妇产科医院/南开大学附属妇产医院）；生秀杰（广州医科大学附属第三医院）；石宇（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；宋坤（山东大学齐鲁医院）；宋磊（解放军总医院妇产医学部）；汪辉（浙江大学医学院附属妇产科医院）；王超（复旦大学附属妇产科医院）；王登凤（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；王世军（首都医科大学附属宣武医院）；王新宇（浙江大学医学院附属第一医院）；王颖梅（天津医科大学总医院）；王玉东（上海交通大学附属国际和平妇幼保健院）；王泽华（华中科技大学同济医学院附属协和医院）；向阳（中国医学科学院北京协和医院）；谢幸（浙江大学医学院附属妇产科医院）；熊光武（北京大学国际医院）；杨佳欣（中国医学科学院北京协和医院）；杨英捷（贵州医科大学附属肿瘤医院/贵州省肿瘤医院）；张国楠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；张晓玲（江西省妇幼保健院/南昌大学附属妇幼保健院）；张燕（武汉大学人民医院）；张瑜（中南大学湘雅医院）；赵卫东（中国科学技术大学附属第一医院）

参与编写及讨论的病理学专家（按姓氏汉语拼音排序）：刘爱军（解放军总医院第七医学中心）；刘洋（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）；姚宇琪（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）

参与编写及讨论的超声医学专家（按姓氏汉语拼音排序）：谭莉（中国医学科学院北京协和医院）；张晶（解放军总医院第一医学中心）；朱熠（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）

秘书：李欣儒（大连医科大学附属第一医院）；彭立平（电子科技大学医学院附属肿瘤医院/四川省肿瘤医院）

约75%的卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者在就诊时已是临床晚期［国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）Ⅲ~Ⅳ期］。目前，晚期卵巢癌［包括输卵管癌和原发性腹膜癌（以下简称为卵巢癌）］的初始治疗方式有两种［1-4］：（1）首选初次肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgery，PDS）。（2）当评估PDS不能达到满意肿瘤减灭水平和（或）患者有围术期高风险因素时，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）+间歇性肿瘤细胞减灭术（interval debulking surgery，IDS）是替代选择。术后均须辅以铂类药物为基础的联合化疗以及适当方案的维持治疗，如聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂等［5-6］，并强调卵巢癌全程管理模式的重要性。NACT+IDS虽是PDS的替代选择，但多个临床研究结果表明，NACT+IDS在无进展生存期（progression free survival，PFS）或总生存期（overall survival，OS）方面不逊于PDS，且围术期的并发症发生率和病死率均更低。

目前，NACT在临床上的应用已比较普遍，也是现阶段晚期卵巢癌治疗中不可缺少的一种治疗选择。在我国，晚期卵巢癌中NACT+IDS的占比约为45%~65%［7］，在美国约为20%~60%［8-9］。在实施NACT之前，一个必不可少的关键环节就是必须先明确诊断，即进行病理学检查（确诊金标准），并根据肿瘤的原发部位、组织病理学类型、病变累及范围和程度（分期），制定最佳治疗方案［3］。需要强调的是，在获得明确的病理诊断前不能实施NACT。然而，目前临床还存在以下问题，须引起重视：（1）确诊依据不足，无病理诊断，如仅凭超声、CT或MRI等影像学检查发现腹水和（或）附件包块、血清癌抗原125（cancer antigen125，CA125）升高就诊断卵巢癌并给予NACT。（2）诊断及治疗前评估不足或不规范，如对未经妇科肿瘤学专家评估的早期卵巢癌患者实施穿刺活检，甚至NACT。（3）诊断方法的选择和特异性存在一定争议，特别是腹水细胞学检查+血清CA125与癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）比值（CA125/CEA）＞25就诊断卵巢癌，须慎重选择，指南中也仅将其作为特殊情况下的诊断方法的替代选择，而不是首选或常规选择。诊断是卵巢癌全程管理体系的源头问题，也是目前亟待解决的临床问题，决定着患者的后续全部治疗方案及患者预后。因此，有必要组织国内妇科肿瘤学、病理学及超声医学等多学科专家就此问题进行讨论，形成专家共识，对规范卵巢癌的临床诊疗工作具有重要的指导意义，以帮助临床医师基于准确、有效、微创、经济及便捷的原则，做出诊断方法的合理选择。

1

本共识总体原则

1.1    适用人群    本共识是针对经妇科肿瘤学专家或其多学科团队评估后，临床拟诊为FIGO ⅢC~Ⅳ期卵巢癌且因预估PDS难以达到满意肿瘤细胞减灭术水平和（或）有围术期高风险无法耐受PDS（基于影像学的Suidan评分［10］、或腹腔镜手术Fagotti评分［11］、或Mayo医学中心标准［12］等）而拟行NACT的患者，即具备NACT适应证的患者，在实施NACT前必须先明确病理学诊断。

1.2    NACT前的确诊

1.2.1    组织病理学诊断（首选）    对临床诊断为晚期卵巢癌拟行NACT者，首选肿瘤病灶活体组织检查（活检）以获得组织病理学确诊。获取活检标本的途径有腹腔镜手术、开腹手术、超声引导下穿刺活检（core-needle biopsy，CNB）等［13-14］。腹腔镜手术和开腹手术系直视下获取组织标本，准确度和可靠性高，标本量足够保证诊断所需，并且具有手术确定分期和评估能否达到满意减瘤术水平的作用，不足之处在于需要全身麻醉，且创伤大，尤其是开腹手术；腹腔镜手术虽相对微创，但有穿刺孔肿瘤种植转移的风险，且后续处理棘手。超声引导下的CNB是目前临床应用最为普及与实用的组织取材方法，虽准确率不及手术直视下取材，且存在可能需多次穿刺取材和发生穿刺针道肿瘤种植的风险，但因其可及性与可操作性好、风险与创伤小、对患者的一般情况要求相对低，临床应用日渐广泛，故本共识将针对此方法进行阐述。

1.2.2    细胞病理学诊断（特殊情况下）    对于有大量腹水的患者，临床常进行腹水细胞学检查，如腹水细胞块（ascitic fluid cell block，ACB），必要时结合免疫细胞化学（immunocytochemistry，ICC）染色，但可能因标本中细胞数量少而影响诊断的准确性［15］。美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）以及美国妇科肿瘤协会（Society of Gynecologic Oncology，SGO）联合发布的初治卵巢癌行NACT的临床实践指南［3］和美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南［16］推荐，在特殊情况下（如无法进行活检时），需抽取腹水进行细胞学检查，如果在腹水中查到形态学特点明确符合的腺癌细胞，并结合CA125/CEA比值＞25，基于获益大于伤害的原则，可用于NACT前的卵巢癌诊断。多个具有代表性的比较PDS与NACT疗效的Ⅲ期随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）也将其作为晚期卵巢癌的入组诊断标准之一［17-19］。但腹水细胞学检查结合CA125/CEA比值＞25诊断卵巢癌仍存在争议，有专家学者对其诊断特异性提出质疑，故指南中仅将其作为特殊情况下诊断的替代选择。然而，指南的推荐是基于多年前的研究结果，经过近十余年的快速发展，CNB技术、细胞学技术和病理学诊断水平均有了显著提高。因此，基于临床实践的需求，目前的CNB或腹水细胞学检查的敏感性和特异性能否满足NACT前明确卵巢癌病理诊断的需要，是现阶段有必要明确的问题。

2

超声引导下盆腹腔病灶穿刺活检的应用

相较于常规手术活检（包括腹腔镜手术、开腹手术），超声引导下的CNB更微创，可经皮盆腹腔穿刺或经阴道后穹隆穿刺完成，患者接受度高。多项研究表明，盆腔肿物穿刺活检几乎均可获得足够的标本量供组织病理学检查，总体病理诊断准确率超过90%［10-11，20-22］。1994年，Volpi等［20］首次报道在21例盆腔肿物疑为恶性肿瘤的患者中，超声引导下经阴道活检盆腔肿物的病理诊断准确率为95%。Penna等［13］研究显示，在超声引导下经阴道穿刺活检（TVUS-FNAB）诊断盆腔肿物的病理准确率为92%。与该结论类似的是，Park等［14］报道TVUS-FNAB的总体病理诊断准确率为93%，且安全性高。总的来说，超声引导下可以对病灶穿刺活检的整个操作过程进行实时监测，使穿刺活检更安全、更准确，是获取组织病理学诊断安全、可靠的方法。

需要指出的是，有研究表明，卵巢癌瘤包膜在手术前发生破裂将明显缩短患者的OS，多因素分析提示：肿瘤包膜破裂是卵巢癌患者预后差的独立预后因素。对于术前综合影像评估无明确转移的孤立性盆腔肿物，尤其是考虑为早期卵巢癌者，应禁用或须非常谨慎选择穿刺活检，避免因穿刺导致肿瘤播散转移（医源性分期上升）进而对患者生存预后产生不良影响［23-25］。对于经全面评估后考虑为晚期卵巢癌且不适合直接手术的患者，超声引导下CNB是可行的，经组织病理学确诊为卵巢癌并排除化疗禁忌后可行NACT。

2.1    超声引导下盆腹腔病灶穿刺取材的优势与要素    盆腹腔超声、CT、MRI等在妇科原发性和转移性恶性肿瘤诊断中的应用越来越多。尽管影像学诊断方式有了长足的发展，但并不能实现NACT前卵巢癌的确诊。因此，为了减少传统手术对患者的打击，卵巢癌NACT前常常通过超声引导下CNB等途径获得病理确诊。盆腔深部病灶对穿刺活检取材是一个挑战，因为穿刺操作有损伤病灶周围器官的风险，如肠道、膀胱等。此外，由于盆腔内有丰富的血管、神经以及骨结构的遮挡与覆盖，可行的活检路线受到一定限制［11］。超声检查提供了高空间分辨率和“动态”的盆腹腔病灶实时评估，通过观察肿物及其周围解剖关系，适时决定取材部位，能增加目标取样的成功率，这是超声引导下穿刺特有的优势［10，26］。穿刺路径可选择经皮或经阴道，其中经阴道CNB始于20世纪70年代并逐渐普及，已经越来越多地应用于盆腔病变的诊断，其优势在于［10，26-27］：（1）穿刺路径安全性高。与传统经皮穿刺活检相比，该技术距离穿刺肿物较近，可以提高深部肿物取材的准确性，有时更是惟一的安全进针途径，同时也是一种潜在的更微创和更低风险的方法。（2）避免了其他器官的遮挡与干扰。由于肿物位置深，经阴道后穹隆穿刺能有效地避免经腹壁穿刺时肠管及其气体或其他组织结构的遮挡与干扰。潜在的不足是无法完全避免阴道细菌所致的感染及穿刺针道的肿瘤种植风险，但在严格规范操作的前提下，尤其是严格遵守无瘤原则及无菌原则，这些情况都非常罕见［10］。

2.1.1    适应证    本共识推荐的CNB仅适用于临床拟诊为晚期卵巢癌、且通过妇科肿瘤学专家或其多学科团队评估有NACT指征者。

2.1.2    禁忌证    （1）未经妇科肿瘤学专家或其多学科团队全面评估的盆腹腔肿物。（2）经评估后无其他部位转移征象的盆腹腔肿物（即拟诊为早期卵巢癌的患者）。（3）经评估后拟诊为晚期卵巢癌，但有PDS手术指征者。（4）严重凝血功能障碍、有出血倾向者。（5）穿刺路径无法避开大血管及重要器官者。（6）超声检查病灶显示不清者。（7）穿刺部位或穿刺路径存在感染者。

2.1.3    术前准备    （1）在穿刺前应完善血常规、凝血功能、乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等检查；并详细了解患者既往病史、服药情况；经阴道穿刺路径者还应明确有无阴道炎（应行阴道分泌物检查）、阴道流血、阴道闭锁等。（2）以减少贯穿非穿刺器官和通过最短路径为基本原则，结合患者具体情况，选择适合的路径，包括经腹壁穿刺途径（患者取平卧位，适当充盈膀胱）和经阴道穿刺途径（患者取膀胱截石位，需排空膀胱）。（3）术前谈话及知情同意，包括说明有可能出现取材不满意，导致不能明确诊断，此处还可能出现穿刺针道肿瘤种植风险等，医患双方签署知情同意书。

2.1.4    操作流程    （1）穿刺前，超声检查确定病灶的位置、大小、形态、边缘、内部回声、毗邻关系及彩色多普勒血流情况。建议有条件者应结合超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）明确病灶强化区，即肿瘤细胞生长活跃区，以该部位作为穿刺目标可提高病理结果准确性。（2）常规消毒，铺巾。（3）麻醉。经腹壁穿刺途径采用2%利多卡因逐层局部麻醉；经阴道穿刺途径无需麻醉。（4）在实时超声监测、引导下，使用一次性组织活检针进行穿刺活检。推荐采用超声引导穿刺装置进行穿刺。每个病灶在不同方向获取组织条（一般为3条）送检，可同时行印片细胞学检查，以提高诊断效能。（5）穿刺完成后，经腹壁穿刺途径者予以局部加压片刻，用碘伏消毒穿刺点后再加压包扎止血；经阴道穿刺路径者阴道内予以适量碘伏棉纱球按压止血。（6）嘱患者留观30min后返回病房。

2.1.5    术后并发症的预防与处理    （1）感染。操作前严格评估及筛选，操作过程中严格遵守无菌原则。术后一般无须给予抗生素，但对于可疑肠管损伤、合并炎性感染者，可预防性使用抗生素。（2）出血。术后立即超声复查，一旦发生较明确的出血，应采取相应治疗措施，例如消毒纱条填塞阴道压迫止血、药物止血等。（3）穿刺针道肿瘤种植。相比手动活检装置，自动活检装置通过快速组织切割获取活检材料，并完整地保存在套管内，可有效避免肿瘤穿刺针道种植的风险。在满足病理诊断需求的前提下尽量减少穿刺次数；尽量采用18G以下（包括18G）活检针；穿刺中尽量避开肿物内粗大滋养血管。

2.2    标本质量的保障措施

2.2.1    活检针的选择    细针活检取样相对安全，但获取的组织较小，有可能需进行反复穿刺取样；粗针活检（包括手动活检和自动活检）适用于盆腹腔肿物穿刺且通常可以获得较好的组织学诊断结果，但穿刺针过粗可能造成病灶区域的大出血，导致严重后果。手动活检装置对穿刺路径上的组织和器官损伤较小，取材范围及取材过程可控性较好。自动活检装置快速弹出并切割组织取材后回弹并将标本完整地保存在套管内，可有效避免肿瘤穿刺针道种植风险。研究表明，自动活检技术的诊断准确率高达89%~92%［28］。多数学者认为，自动活检技术是盆腔肿物穿刺活检的首选。临床推荐选择18G自动活检针，针长依据肿物距离穿刺点距离而定。如果肿物邻近重要器官、大血管等易损伤部位，则可以考虑使用19~20G穿刺活检针，缺点是组织条过细，组织取材满意率不及18G活检针。

2.2.2    穿刺路径的规划    以肿物与穿刺进针点间距离最短、减少贯穿非靶目标尤其是粗大血管为穿刺路径规划原则。活检前，经腹壁及经阴道超声检查确定靶目标，确认安全进针路径，避开积液区域、肠道、膀胱、血管等，经阴道穿刺最佳路径是肿物与阴道后穹隆距离＜5cm［10］。一般来说，盆腔内肿物尤其是靠近盆腔底部的肿瘤最好选择经阴道路径穿刺活检，可最大限度地减少活检相关的并发症，特别是出血，因为经阴道入路避免了大部分沿盆壁走行的盆腔大血管［29］。在穿刺时，探头适当加压推移肠管，以避免损伤肠管，特别是在存在肠壁水肿、淤血及肠梗阻的情况下。经直肠超声并未普遍用于盆腔肿物的引导穿刺活检，但是对于无性生活史的女性、手术后或绝经后阴道萎缩的女性和子宫后倾的女性，可以作为一种补充替代方式［28，30］。

2.2.3    穿刺取材的技巧    取材时把握好稳、准、快的操作原则。首选彩色多普勒超声引导方式，明确肿物及其比邻解剖位置，尤其是血管位置。操作过程中注意避让血管，应迅速进针并刺入目标组织。对于囊实混合性肿物，可通过彩色多普勒或超声造影明确实性部分后取材；若肿瘤中心坏死严重，切勿在液化坏死病灶区域中央取样，需在周边丰富血流区域取样。

2.2.4    腹水对穿刺的影响    对于合并大量腹水的患者，穿刺过程中意外损伤肠管等器官的风险有所增加；且一旦出现穿刺后的腹腔内出血，腹水的存在可能会掩盖内出血的体征；此外，还可能会影响对穿刺后出血点的压迫止血效果。因此，穿刺活检前建议先行腹腔穿刺引流，尽量排尽腹水（腹水同时送细胞学检查），但在此过程中须注意患者生命体征、维持电解质平衡、纠正低蛋白血症等问题。

推荐意见：对于经妇科肿瘤学专家或其多学科团队充分评估后临床拟诊为FIGO ⅢC~Ⅳ期卵巢癌且不适合PDS的患者，可选择超声引导下对盆腔病灶、或腹膜和大网膜病灶、或转移淋巴结（尤其是锁骨上肿大淋巴结）进行CNB（首选原发病灶），用于肿瘤组织病理学确诊（包括肿瘤组织学来源、肿瘤组织学分型及分级等），为制定治疗方案提供依据。经阴道CNB取材用于诊断卵巢癌具有独特优势，准确性、安全性及患者的接受度相对较高，但穿刺操作医师须经严格的专项培训并具备相应资质，严格遵守操作规范，重视和遵守无瘤原则与无菌原则。不建议将CNB应用于临床拟诊为早期卵巢癌的患者。

3

腹水细胞块检查（ACB）的应用

ASCO/SGO临床实践指南、NCCN指南推荐［3，13］：在不能进行活检等特殊情况下，腹水细胞学结合CA125/CEA比值＞25可用于晚期卵巢癌患者NACT前的诊断。虽然大量临床实践证实，CNB几乎不会导致晚期卵巢癌的腹腔扩散与分期改变，但在实际临床实践中，有时会因医疗机构的硬件和人员情况、穿刺技术条件和时机、患者病情及身体状况等因素，CNB可能不是最佳选择［3，31］。

大多数晚期卵巢癌患者伴有癌性腹水，腹水中常富含脱落的癌细胞。对于合并有大量腹水的患者，腹水细胞学检查更具优势：（1）ACB取材更便于实施。当患者因各种原因而无法手术甚至无法行CNB时，腹水穿刺对患者的身体状况要求更低、创伤更小、适用人群更广泛，且患者接受度更高，对老年患者尤其适用［32］。（2）部分晚期患者因大量腹水导致腹胀明显而影响进食及睡眠，需穿刺引流暂时缓解症状，此时送检腹水细胞学检查，避免了额外的取材操作、取材费用及相关风险。（3）大量腹水是CNB的相对禁忌证，故CNB前需先行腹水引流。因此，送引流腹水行细胞学检查也是较简便、快捷和避免额外创伤与风险的选择。（4）与CNB相比，ACB操作步骤更为简单［12］，且由于腹水引流后可重新聚集，如需多次送检腹水，通过留置的引流管取样可避免反复穿刺的创伤与风险。

3.1    腹水细胞学检查的方法及优劣    常用的腹水细胞学检查方法有：细胞学涂片（cytological smear，CS）、液基薄层细胞学涂片（liquid-based cytology，LBC）检查和ACB技术。前两种技术仅能从细胞形态学进行观察和判断细胞的良恶性，却难以区分其内混有的“反应性间皮细胞”，且在应用ICC上有明显的不足与局限性［33］。有研究表明，CS可造成20%的诊断假阳性率和4.5%的诊断假阴性率［34］。其次，卵巢又是许多恶性肿瘤转移的常见部位，特别是未查明原发灶时，细胞形态学也难以区分原发性卵巢癌与转移性卵巢癌［35］。这不仅关系到疾病本身的定性，而且更直接关系到治疗方案的制定，毕竟原发性卵巢癌和卵巢转移癌的治疗方案截然不同，所以鉴别原发性与转移性具有重要的临床意义，而CS及LBC在鉴别诊断方面具有明显的、不同程度的局限性［36-37］。这也是指南未将腹水细胞学检查作为首选的重要原因之一。

3.2    ACB技术    ACB技术是通过离心将腹水标本中的肿瘤细胞沉淀聚集，然后将细胞沉淀物用甲醛固定并石蜡包埋的方法。类似于组织学标本，最终制成病理切片，可行苏木精-伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色、ICC染色、分子检测以进一步诊断与鉴别诊断［37］。与CS和LBC相比，ACB不仅可以更清楚地观察到细胞团的微结构，而且还可以结合相应的ICC标记以判断肿瘤的组织来源，甚至可以进行分子生物学诊断。有研究发现，ACB的敏感度（67.14%）优于常规涂片（32.3%），而特异度二者相当［38］。在Bhanvadia等［37］的研究中，体液样本中应用细胞块后，恶性肿瘤的诊断率比传统的涂片提高了10%。还有研究为了评价腹水细胞学检查的准确性，对551例≥51岁且同时具备腹水细胞学和组织学检查结果的患者进行回顾性分析发现：在确诊为卵巢癌的155例患者中，125例细胞学检查为恶性细胞（真阳性），30例细胞学检查呈阴性（假阴性）；没有细胞学阳性而组织学阴性的病例，即没有细胞学假阳性病例［32］。因此，在该研究中卵巢癌腹水细胞学诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为80.6%、100%、100%和16.7%。而另一研究对81例患者进行了回顾性分析发现，ACB诊断晚期卵巢癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为86.5%、93.1%、95.7%和79.4%［12］。上述两个研究虽然入排标准不尽相同，ICC的应用也有所不同，但结果均证明了腹水细胞学检查具有较高的敏感度、特异度和阳性预测值，但在阴性预测值上差异较大，说明腹水细胞学检查可能具有较高的假阴性率，故对于腹水细胞学阴性但临床高度疑为卵巢癌的患者建议行CNB等途径的组织学检查以进一步明确诊断。另外，该研究对79例卵巢癌患者的ACB行ICC，其中75例（94.9%）具有提示卵巢起源的免疫标记特征。因此认为，≥51岁绝经后女性行腹水细胞学结合ICC对卵巢癌的诊断准确率高，可以满足NACT前的诊断需求。

ACB技术更适合日益增长的微创诊断程序的需要，已成为一种通用、可靠的方法。送检的腹水标本中几百个（约400个）形态典型的肿瘤细胞即可满足判断是否为卵巢腺癌的诊断条件。因此，建议即使仅获得少量腹水，也可尝试ACB。但为了提高诊断的准确性，建议尽量增加送检腹水的量和送检次数［12］。Uehara等［15］研究发现，在有足量异常细胞数量的标本中，ACB和CNB的免疫染色结果几乎一致，显示出93.6%的一致性；如果只获得少量的异常细胞，免疫染色一致性虽有所下降，但也可达到84.6%。细胞数量低是细胞块的主要缺陷，也是产生这种差距的主要原因［39-41］。与高细胞量的样本相比，两者在敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值方面不相上下［12］。总的来说，ACB显示了较高的诊断特异度与阳性预测值［12，40］。所以，作为CNB的补充以及特殊情况下的替代诊断方法，ACB对于卵巢癌的诊断准确性不亚于CNB。

基于上述发现，ACB是诊断合并腹水的晚期卵巢癌的有效且可靠的方法。对于疑为晚期卵巢癌并经评估后拟行NACT的患者，当各种原因导致CNB困难或因大量腹水导致腹胀明显而需行腹腔穿刺引流缓解症状时，可送检腹水行ACB检查（必要时行ICC），并结合CA125/CEA比值及影像学检查等进行诊断，是更微创、更便捷、更快速的方式，以明确诊断后尽早开始NACT。对于拟诊合并腹水的晚期卵巢癌患者，建议首选ACB，或考虑ACB同时进行CNB，以作为替代或补充诊断方法。对于ACB无法明确或非卵巢癌的病例，应积极选择CNB等途径以获取组织病理学诊断。ACB和CNB可以互为补充。

3.3    细胞块制作质量的保障措施

3.3.1    标本采集    腹水可通过经皮腹腔穿刺术或经阴道后穹隆穿刺术，用注射针头抽取、引流管引流等方法获得，建议使用专用无菌有盖容器收集，新鲜样本在1℃~4℃冰箱中可保留1周。血性腹水样本可加入抗凝剂（EDTA-K2），但实际工作中一般血性腹水未见凝血现象，可能是因为腹腔内微环境造成的，即使有少量凝血块也可在细胞学制片过程中做破红细胞处理。

3.3.2    标本量    充足的样本是保证准确诊断的前提，样本量根据样本内悬浮物浓度的不同而不同。若需要加做细胞蜡块，明显浑浊的样本一般不低于50mL；若样本清亮，需要尽量多的标本（至少200mL以上）。

3.3.3    标本标识    标本容器上做惟一标识，与申请单一致，至少包含患者姓名、门诊号和（或）住院号，以及标本类型。对于没有电子病例共享的医院，建议将相关的临床病史及重要的检验检查结果写明，以便细胞病理学医生针对细胞块精准设计免疫指标，减少不必要的标本和资源浪费。

3.3.4    标本送检    标本采集后，2h内常温下送检，盖好容器盖，避免标本溢出，注意生物安全防护。标本由病理科接收后，核验信息。

3.3.5    标本处理    （1）液基及涂片。标本4℃静置至少半个小时，留标本瓶下部50~100mL，400g离心5~10min，弃上清，取少量制成细胞涂片，余倒入液基瓶，按照非妇科液基样本SOP处理后制成液基细胞学涂片。（2）细胞块。取细胞悬液1~2管（50mL离心管），400g离心5~10min后弃上清，选择4℃冰箱过夜自然沉淀，弃上清后，再离心沉淀，效果更好。富集细胞后，对于黏附性差的细胞沉渣，可加入琼脂糖等细胞块凝集液，形成细胞块后固定、包埋、脱水、切片、染色制片。余样本1℃~4℃冰箱留存备用，一般不超过72h。

3.4    常用免疫标记    应用ICC染色法对腹水细胞块进行染色，可以更准确地判断恶性肿瘤细胞的来源［12，32］。（1）细胞角蛋白7（CK7）和细胞角蛋白20（CK20）。检测CK7和CK20的表达是评估腺癌原发部位的常用和有效的方法。两者的不同表达常用于区分女性最常见的两种产生腹水的结直肠癌和卵巢癌，卵巢癌中90%以上的病例显示CK7阳性（+）和CK20阴性（-），而结直肠癌则相反。除了卵巢癌，CK7+/CK20-表型中可引起腹水的恶性肿瘤主要还有胃癌、胰胆管癌、乳腺癌和肺腺癌；胃癌还可呈CK7/CK20双阳性，胰腺癌相对特异的标记为CA19-9。肺癌、乳腺癌较特异的标记分别为TTF1、GATA3。（2）CDX2和SATB2。可用于卵巢癌与结直肠癌的鉴别诊断，卵巢癌常呈阴性（黏液性腺癌除外），而结直肠癌为阳性。（3）恶性间皮瘤也显示CK7+/CK20-，可通过一组免疫标记，如calretinin（CR，SP13）、MC（HBME-1）、CK5、D2-40染色将其与卵巢癌区分。（4）米勒（Müllerian）管来源的较特异的标记是PAX8，结合其他免疫标记，通常可以明确其组织来源。

需要注意的是：（1）卵巢交界性肿瘤也可出现腹腔种植和淋巴结受累。因此，单纯腹水细胞学很难鉴别卵巢交界性肿瘤与浸润性肿癌。另外，结核等病变破坏卵巢输卵管，也可使反应性增生的浆液性上皮细胞脱落到腹腔，造成假阳性的误诊。（2）CA125在卵巢癌上皮呈阳性，但其特异性较差，一般不用于鉴别诊断。（3）因免疫染色常存在一定的交叉表达（限制了抗体的特异性），所以根据鉴别诊断需要，一般应选择一组免疫标志物，综合判读染色结果。

在患者初诊定性时，需要结合细胞形态学判读和ICC染色结果，以及影像学的肿瘤生长方式、血清肿瘤标志物等情况综合考虑，必要时还应行CNB，为临床提供更精确和全面的诊疗依据。

推荐意见：对于合并腹水的晚期卵巢癌患者，ACB特异度高，阳性预测值高，诊断准确性不亚于CNB，且结合ICC可有效进行鉴别诊断，进一步提高诊断的准确性，并可明确肿瘤的组织学类型、原发部位，甚至分子分型。对于疑为晚期卵巢癌并经评估后拟行NACT的患者，在一些特定情况下，如各种原因导致难以行CNB检查，或患者因大量腹水导致腹胀明显而需行腹腔穿刺引流缓解症状，建议首选ACB（必要时行ICC）并结合CA125/CEA比值＞25及影像学检查可替代CNB；当ACB无法明确时，建议行CNB等途径以获取组织病理学诊断。ACB和CNB可以互为补充。禁忌证同腹腔穿刺引流术。

4

腹水细胞学联合血清CA125/CEA比值＞25诊断卵巢癌须慎重

在评估NACT+IDS有效性的Ⅲ期RCT中，腹水细胞学结合血清CA125/CEA比值＞25这种替代方式用于诊断晚期卵巢癌时有3%的假阳性率［3，14-15］。

有研究对155例癌症患者（包括47例卵巢癌和108例非卵巢癌）的CA125/CEA比值分析发现，所有47例卵巢癌患者的CA125/CEA比值均＞25，但CA125/CEA比值＞25者不一定都是卵巢癌，因为108例非卵巢癌患者中有7例（6.5%）CA125/CEA比值＞25［42］。另一项研究比较了47例卵巢癌患者和24例女性大肠癌患者，以血清CA125/CEA比值＞25作为卵巢癌的诊断依据［43］。该研究纳入了没有腹膜病变的结直肠癌患者，其CA125值可能低于有腹水的腹膜种植癌患者。大肠癌的分期分别为Ⅱ期6例、Ⅲ期14例和Ⅳ期4例。多种因素显示，腹水、腹膜刺激、腹膜炎［44］和大肠癌的腹膜扩散［45］均可以导致血清CA125值升高，即使在非卵巢癌合并腹水的患者中，腹膜种植转移腹水的状态也会导致CA125/CEA比值升高，甚至＞25。Uehara等［15］研究显示，与CNB比较，以CA125/CEA比值＞25诊断的64例卵巢癌中，其中有15例假阳性；对于同时行ACB和CNB的81例盆腔肿瘤的分析发现，卵巢癌的CA125/CEA比值明显高于非卵巢癌，但是，有24例非卵巢癌患者的CA125/CEA比值＞25（中位比值为132）。以上证据表明，应用CA125/CEA比值＞25诊断卵巢癌的假阳性率高，从而降低了诊断特异性。与单纯细胞学或CA125/CEA比值相比，ACB联合ICC检查是诊断合并有腹水的晚期卵巢癌的有效、可靠的方法。因此，CA125/CEA比值＞25应谨慎用于诊断卵巢癌，特别是对于有腹膜种植灶合并腹水的患者。

        推荐意见：由于导致血清CA125值升高的病理状态较多，仅依据细胞涂片或液基涂片联合CA125/CEA比值＞25有时不能确诊卵巢癌，不宜作为NACT前卵巢癌的诊断依据，故不作为常规推荐。推荐ACB联合ICC染色诊断合并有腹水的晚期卵巢癌。

5

结语

NACT+IDS是晚期卵巢癌的可选择治疗方式，在NACT之前，必须有明确的病理学诊断［46-47］。除了传统的手术方式获取肿瘤标本用以病理学诊断外，超声引导下CNB和ACB+ICC染色+CA125/CEA比值＞25，也可作为确诊的手段，同时可以指导治疗决策及预后判断。ACB的优势除与组织学检查有较好的可比性外，还具有更简便、更微创的特点，同时也可将细胞学标本以石蜡块形式长期保留，若细胞量足够，可多张连续切片，用于辅助检查。由于女性患者腹水还可见于胃肠道、乳腺、胰腺等部位的原发恶性肿瘤，故应强调细胞学诊断要结合ICC、分子诊断和临床资料，积极开展多学科讨论，才能实现精准诊断与治疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［1］    Straubhar AM，Wolf JL，Zhou MQC，et al.Advanced ovarian cancer and cytoreductive surgery：Independent validation of a risk-calculator for perioperative adverse events［J］.Gynecol Oncol，2021，160（2）：438-444.

［2］    Long Roche K，Chi DS.Practical guidelines for triage to neoadjuvant chemotherapy in advanced ovarian cancer：Big risk，big reward…or too much risk?［J］.Gynecol Oncol，2020，157（3）：561-562.

［3］    Wright AA，Bohlke K，Armstrong DK，et al.Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diagnosed，Advanced Ovarian Cancer：Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline［J］.J Clin Oncol，2016，34（28）：3460-3473.

［4］    张国楠.重视晚期卵巢癌初始治疗的选择与实施［J］.中华妇产科杂志，2021，56（6）：380-384.

［5］   Banerjee S，Moore KN，Colombo N，et al.Maintenance olaparib for patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer and a BRCA mutation（SOLO1/GOG 3004）：5-year follow-up of a randomised，double-blind，placebo-controlled，phase 3 trial［J］.Lancet Oncol，2021，22（12）：1721-1731.

［6］    González-Martín A，Pothuri B，Vergote I，et al.Niraparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer［J］.N Engl J Med，2019，381（25）：2391-2402.

［7］    王登凤，张国楠，彭春蓉，等.晚期卵巢上皮性癌患者NACT+IDS治疗模式的预后获益及影响因素分析［J］.中华妇产科杂志，2021，56（6）：385-392.

［8］    Melamed A，Hinchcliff EM，Clemmer JT，et al.Trends in the use of neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer in the United States［J］.Gynecol Oncol，2016，143（2）：236-240.

［9］    Meyer LA，Cronin AM，Sun CC，et al.Use and Effectiveness of Neoadjuvant Chemotherapy for Treatment of Ovarian Cancer［J］.J Clin Oncol，2016，34（32）：3854-3863.

［10］    Suidan RS，Ramirez PT，Sarasohn DM，et al.A multicenter assessment of the ability of preoperative computed tomography scan and CA-125 to predict gross residual disease at primary debulking for advanced epithelial ovarian cancer［J］.Gynecol Oncol，2017，145（1）：27-31.

［11］    Fagotti A，Ferrandina G，Fanfani F，et al.A laparoscopy-based score to predict surgical outcome in patients with advanced ovarian carcinoma：a pilot study［J］.Ann Surg Oncol，2006，13（8）：1156-1161.

［12］    Narasimhulu DM，Kumar A，Weaver AL，et al.Less guessing，more evidence in identifying patients least fit for cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer：A triage algorithm to individualize surgical management［J］.Gynecol Oncol，2020，157（3）：572-577.

［13］    Penna R，Poder L，Jha P，et al.Transvaginal Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Biopsy of Pelvic Lesions［J］.J Ultrasound Med，2022，41（3）：653-661.

［14］   Park JJ，Kim CK，Park BK.Ultrasound-Guided Transvaginal Core Biopsy of Pelvic Masses：Feasibility，Safety，and Short-Term Follow-Up［J］.AJR Am J Roentgenol，2016，206（4）：877-882.

［15］    Uehara T，Yoshida H，Fukuhara M，et al.Efficacy of ascitic fluid cell block for diagnosing primary ovarian，peritoneal，and tubal cancer in patients with peritoneal carcinomatosis with ascites［J］.Gynecol Oncol，2020，157（2）：398-404.

［16］    Armstrong DK，Alvarez RD，Backes FJ，et al.Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer，Version 1.2022，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（NCCN Guidelines ®）［EB/OL］.［2022-01-18］ https：//nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf.

［17］    Kehoe S，Hook J，Nankivell M，et al.Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer（CHORUS）：an open-label，randomised，controlled，non-inferiority trial［J］.Lancet（London，England），2015，386（9990）：249-257.

［18］    Vergote I，Tropé CG，Amant F，et al.Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer［J］.N Engl J Med，2010，363（10）：943-953.

［19］   Onda T，Satoh T，Saito T，et al.Comparison of treatment invasiveness between upfront debulking surgery versus interval debulking surgery following neoadjuvant chemotherapy for stage III/IV ovarian，tubal，and peritoneal cancers in a phase III randomised trial：Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0602［J］.Eur J Cancer，2016，64：22-31.

［20］    Volpi E，Zola P，De Grandis T，et al.Transvaginal sonography in the diagnosis of pelvic malignant recurrence：integration of sonography and needle-guided biopsy［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1994，4（2）：135-138.

［21］    Lin SY，Xiong YH，Yun M，et al.Transvaginal Ultrasound-Guided Core Needle Biopsy of Pelvic Masses［J］.J Ultrasound Med，2018，37（2）：453-461.

［22］   Won SY，Kim HS，Park SY.Transrectal or transvaginal ultrasound-guided biopsy for pelvic masses：external validation and usefulness in oncologic patients［J］.Ultrasonography，2019，38（2）：149-155.

［23］    Bakkum-Gamez JN，Richardson DL，Seamon LG，et al.Influence of intraoperative capsule rupture on outcomes in stage I epithelial ovarian cancer［J］.Obstet Gynecol，2009，113（1）：    11-17.

［24］    Sobiczewski P，Kupryjanczyk J，Michalski W，et al.The Evaluation of Risk Factors Associated With Relapse and Recurrence of Borderline Ovarian Tumors With Long-Term Follow-up［J］.Int J Gynecol Cancer，2016，26（6）：1053-1061.

［25］   Suh DH，Kim TH，Kim JW，et al.Improvements to the FIGO staging for ovarian cancer：reconsideration of lymphatic spread and intraoperative tumor rupture［J］.J Gynecol Oncol，2013，24（4）：352-358.

［26］    Testa AC，Di Legge A，Virgilio B，et al.Which imaging technique should we use in the follow up of gynaecological cancer?［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2014，28（5）：769-791.

［27］    Mascilini F，Quagliozzi L，Moro F，et al.Role of transvaginal ultrasound-guided biopsy in gynecology［J］.Int J Gynecol Cancer，2020，30（1）：128-132.

［28］   Wachsberg RH. Transrectal ultrasonography for problem solving after transvaginal ultrasonography of the female internal reproductive tract［J］.J Ultrasound Med，2003，22（12）：1349-1356.

［29］    Epstein E，Van Calster B，Timmerman D，et al.Subjective ultrasound assessment，the ADNEX model and ultrasound-guided tru-cut biopsy to differentiate disseminated primary ovarian cancer from metastatic non-ovarian cancer［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2016，47（1）：110-116.

［30］    Giede C，Toi A，Chapman W，et al.The use of transrectal ultrasound to biopsy pelvic masses in women［J］.Gynecol Oncol，2004，95（3）：552-556.

［31］   Geier GR，Strecker JR.Aspiration cytology and E2 content in ovarian tumors［J］.Acta Cytol，1981，25（4）：400-406.

［32］    Baransi S，Michaan N，Gortzak-Uzan L，et al.The accuracy of ascites cytology in diagnosis of advanced ovarian cancer in postmenopausal women prior to neoadjuvant chemotherapy［J］.Menopause（New York，N.Y.），2020，27（7）：771-775.

［33］    Thapar M，Mishra RK，Sharma A，et al.Critical analysis of cell block versus smear examination in effusions［J］.J Cytol，2009，26（2）：60-64.

［34］   Lin O.Challenges in the interpretation of peritoneal cytologic specimens［J］.Arch Pathol Lab Med，2009，133（5）：739-742.

［35］   Perren TJ.Mucinous epithelial ovarian carcinoma［J］.Ann Oncol，2016，27（Suppl 1）：i53-i57.

［36］    Zhang X，Chen L，Liu Y，et al.Improving the cytological diagnosis of high-grade serous carcinoma in ascites with a panel of complementary biomarkers in cell blocks［J］.Cytopathology，2018，29（3）：247-253.

［37］   Bhanvadia VM，Santwani PM，Vachhani JH. Analysis of diagnostic value of cytological smear method versus cell block method in body fluid cytology：study of 150 cases［J］.Ethiop J Health Sci，2014，24（2）：125-131.

［38］    Nair GG，Manjula AA.Comparative study of cell-blocks and routine cytological smears of pleural and peritoneal fluids in suspected cases of malignancy［J］.Indian J Pathol Oncol，2015，2（2）：61-68.

［39］   Nambirajan A，Jain D.Cell blocks in cytopathology：An update［J］.Cytopathology，2018，29（6）：505-524.

［40］    Jain D，Mathur SR，Iyer VK.Cell blocks in cytopathology：a review of preparative methods，utility in diagnosis and role in ancillary studies［J］.Cytopathology，2014，25（6）：356-371.

［41］    Crapanzano JP，Heymann JJ，Monaco S，et al.The state of cell block variation and satisfaction in the era of molecular diagnostics and personalized medicine［J］.Cytojournal，2014，11：7.

［42］    Buamah PK，Rake MO，Drake SR，et al. Serum CA12-5/CEA radios in patients with epithelial ovarian cancer［J］.J Surg Oncol，1990，44（2）：97-99.

［43］   Yedema CA，Kenemans P，Wobbes T，et al.Use of serum tumor markers in the differential diagnosis between ovarian and colorectal adenocarcinomas［J］.Tumour Biol，1992，13（1-2）：18-26.

［44］    Sevinc A，Camci C，Turk HM，et al.How to interpret serum CA 125 levels in patients with serosal involvement? A clinical dilemma［J］.Oncology（Williston Park），2003，65（1）：1-6.

［45］   Huang CJ，Jiang JK，Chang SC，et al.Serum CA125 concentration as a predictor of peritoneal dissemination of colorectal cancer in men and women［J］.BMC Med，2016，95（47）：e5177.

［46］    中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组. 卵巢透明细胞癌临床诊治中国专家共识（2022年版）［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2022，38（5）：515-523.

［47］    王登凤，张国楠. 卵巢癌靶向治疗的规范化［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2021，37（6）：634-639.

参考文献滑动预览